Amerika Birleşik Devletleri’nde halk sağlığının güncel durumuna, temel bilimsel ilkelere ve kurumlara geniş kapsamlı saldırılar damgasını vuruyor; önlenebilir hastalıklarla mücadelede on yıllar boyu kaydedilen gelişmeler, tehdit altında. Trump yönetiminin, Bağışıklık Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) üyelerinin ani şekilde görevden alınması ve var olan aşı bilimi hakkında açıkça şüphelerini ifade eden kişileri ataması gibi son icraatları, tıp ve halk sağlığı çevrelerinde derin kaygılara sebep oldu.
Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanı Robert F. Kennedy Jr., aşı güvenliğini alenen tartışmaya açtı; özellikle ABD’nin küresel aşı ortağı Gavi’yi fonlamasını durdurarak onu, kayda değer bir kanıt olmadan “bilimi reddetmek” ile suçladı. Uzmanlar bu hamleyi “yılda yüz binlerce çocuğun hayatına mal olacak potansiyelde” “hayret verici ve feci” bir karar olarak nitelediler. Halk sağlığı önlemlerinin bu şekilde siyasallaştırılması, yanlış bilginin yayılmasıyla bağlantılıdır. Bu durum halkın bilime güvenini zedeleme ve kritik aşı programlarının altını oyma riski taşımaktadır.
Bu tartışmalı ortamda, JAMA Network Opentitled’da Holford ve ekibi (2025) tarafından, Amerika’daki 179 milyon ölümü eyaletler ve doğuma göre yüzyılı aşkın süredir benzer istatistiklere sahip insan gruplarında inceleyen, sürdürülebilir halk sağlığı yatırımlarının sosyal faydalarına dair önemli bir kavrayış sunan “ABD Eyaletlerinde Doğum Gruplarına [Kohort] Göre Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm ve Ortalama Yaşam Süresi” adlı güncel bir çalışma yayımlandı. Çalışma Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı.
Bu çalışma, kohort yaşam beklentisini analiz etmenin yararını vurgulamaktadır. Bu ölçüt, bir grubun yaşlanma sürecinde erken yaşamdaki maruziyetlerin ve risk faktörlerinin sağlık sonuçlarını nasıl şekillendirdiğini izleyerek “popülasyonların yaşam deneyimlerini” daha doğru bir şekilde yansıtmaktadır. İnceleme grubu perspektifi, halk sağlığı müdahalelerinin etkilerinin, bireyleri yaşamları boyunca nasıl takip edebileceğini vurgulamaktadır.
Çalışma, diğer kaynaklarla birlikte, 20. yüzyıl boyunca Amerika Birleşik Devletleri’nde “ortalama yaşam süresinde bütün kazanımlar” ve “ölüm oranında benzeri görülmemiş bir düşüş” dönemi olduğunun altını çiziyor. 1900 ve 1950 arasında, her ABD eyaleti, ortalama yaşam süresinde önemli bir artış yaşadı. Bu artış 1970’lerde de devam etti. Bu dikkat çekici başarılar tesadüfi değil, bilinçli halk sağlığı çalışmalarının ve tıbbi buluşların bir sonucudur:
- Halk sağlığındaki ilerlemeler: Halk sağlığı altyapısında, hijyen ve temiz suyun tedarikini içeren dikkate değer ilerlemeler kaydedildi.
- Medikal ilerlemeler: Hayat kurtaran medikal tedavilerin piyasaya sürülmesi. Örneğin sulfa ilacı ve penisilin gibi antibiyotiklerin enfeksiyon kaynaklı ölümleri önemli ölçüde azaltması.
- Aşı programları: Aşı programlarının geniş kapsamda uygulanması önemli bir rol oynadı.
Bu kazanımlar, daha yoksul ülkeler arayı kapatmaya çalıştıkça zamanla küresel olarak da yayıldı. Sadece kızamık aşısının 93,7 milyon hayat kurtardığı kaydedildi. 1974 ile 2024 arasında aşılamayla 154 milyon (toplamın yüzde 60’ından fazla) hayat kurtarıldı. DTP [difteri, tetanos, boğmaca] içeren aşılar, küresel olarak geçtiğimiz 50 yılda tahmini 40 milyondan fazla hayat kurtardı.
ABD’de, 1994 ve 2023 arasında doğan çocuklara yapılan çocukluk dönemi aşıları, tahminen 1,1 milyon ölümü, 32 milyon hastanelik tedaviyi ve 508 milyon hastalığı engelledi; sosyal harcamalarda tahmini 3.7 trilyon dolar tasarruf sağladı. Aşı yoluyla çiçek hastalığının yok edilmesi (eradikasyon), muazzam bir kazanım olarak vurgulanmaktadır. Bu faktörler, temelde çocuk ölümleri arasındaki uçurumu ortadan kaldırdı. 1900’de, yeni doğan, eğer çocukluğu atlatabilirse, 48 yaşına kadar yaşamayı bekleyebilirdi; yaşam süresi çarpıcı bir biçimde 61’e yükseldi. 1980’e gelindiğinde, yaşam süresi doğumda ve çocukluk sonrasında eşitlendi.
Bununla birlikte, daha geniş kapsamlı halk sağlığı girişimlerindeki diğer kritik faktörler arasında, yaşlı yetişkinler için sağlığın iyileştirilmesine daha fazla katkıda bulunan -sigara tüketimindeki azalma gibi- davranış değişiklikleri yer almaktadır. Buna, bu kazanımları daha da destekleyen sağlık hizmetlerine geniş kapsamlı erişim de dahildir.
Bu tarihsel başarılara rağmen, Holford ve ekibinin çalışması daha güncel inceleme gruplarında tedirgin edici bir gerileme olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ölüm oranları 1969’dan 2020’ye kadar genel olarak düşerken, eyaletlerde ve doğum gruplarında “geniş çaplı eşitsizlikler” bulunmaktadır. Bazı eyaletlerde 1950’den 2000’e kadar doğum gruplarında ortalama yaşam süresinde az gelişme yaşanmış ya da hiç gelişme gözlemlenmemiştir. Bir nebze kaynak sağlanan ve kamu sağlık hizmetlerinin devam ettiği eyaletlerde beklenen yaşam süresi yükselmeye devam ederken, sürekli fon eksikliği yaşayan yoksul eyaletlerde ortalama yaşam süresi artmasa da durağan kalmıştır.
Anne Case ve Angus Deaton’a göre, bu durgunluk ve -özellikle 2010’dan sonra dört yıllık üniversite eğitimi olmayanlar için- gelişmenin tersine dönüşü aşikardır. Üniversite diplomalı ve diplomasız Amerikalılar arasındaki “ölüm oranı farkı”, önemli ölçüde açılmış ve 2021’in sonunda yetişkin yaşam süresinde 8,5 yıllık farka ulaşmıştır.
Schanzenbach, Nunn ve Bauer’in, en zengin ile en yoksul Amerikalılar arasındaki kayda değer ortalama yaşam süresi eşitsizliğindeki sosyoekonomik faktörlere dair kritik kavrayışlar sunan 2016 tarihli “Amerikan Ortalama Yaşam Süresinin Değişen Manzarası” başlıklı makalesinde gösterildiği gibi, üniversite eğitimi, sağlığı etkileyen ekonomik faktörlerle yakından bağlantılıdır. Bu rapor, Case ve Deaton’ın titiz araştırmalarıyla birlikte, sosyoekonomik durumun, özellikle de eğitim düzeyinin, son yıllarda geleneksel ırksal farkları gölgede bırakarak uzun ömürlülüğün temel belirleyicisi haline geldiğini vurgulamaktadır.
“Değişen Manzara” raporu, ortalama yaşam süresinde genişleyen uçurumun kazanca bağlı olduğunu açıkça göstermektedir. Rapor, yüksek gelir seviyesine sahip kişilerin, büyük ölçüde, düşük gelirli kişilerden daha uzun ortalama yaşam süresine sahip olduğuna dikkat çekmektedir. Örneğin, 40 yaşındaki erkeklerde keskin bir farklılık görülmektedir: Bu grupta geliri en alt yüzde 1’lik dillimde olanların, geliri en üst yüzde 1’lik dilimde olanlardan 15 yıl daha az yaşaması beklenmektedir. Benzer şekilde hane geliri en üst yüzde 1’lik dilimde olan kadınların, en alt yüzde 1’lik dilimde olan kadınlardan on yıl fazla yaşaması beklenmektedir. Rapor, yüksek gelirli bireylerin son yıllarda ortalama yaşam sürelerinde güçlü artışlar yaşarken, düşük gelirli muadillerinin durağan ve hatta azalan yaşam sürelerine sahip olduğunu vurgulamaktadır.
Bu farklılaşma çeşitli faktörlere bağlanmaktadır. Rapor, tıbbi gelişmelerin, daha güvenli teknolojilerin (arabalar gibi) ve davranış değişikliklerinin (sigarayı bırakma gibi) genellikle daha geniş bir nüfusa yayılmadan önce yüksek gelirli bireyler tarafından benimsendiğini öne sürmektedir. Bununla birlikte, “aşılar ve seri üretilen antibiyotikler gibi ucuz tıbbi yeniliklerin yanı sıra temiz su ve hijyen gibi kamu mallarının” faydaları nihayetinde geniş bir alana yayılmıştır; bu da halk sağlığı altyapısının evrensel kazanımlardaki tarihi rolüne işaret etmektedir. Rapor ayrıca daha az eğitimli beyaz Latin olmayanlar arasındaki ölüm oranlarındaki artışı uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, akıl hastalıkları ve intihar oranlarındaki artışa bağlamaktadır. Özellikle, yasa dışı uyuşturucu kullanımı (marihuana hariç) düşük gelirli erkekler arasında daha yaygın hale gelirken, yüksek gelirli erkeklerde daha küçük artışlar yaşanmıştır.
Rapor ayrıca, emek piyasasındaki değişiklikler ile düşük gelirli grupların ortalama yaşam süresindeki düşüş arasında bir bağlantı kurmaktadır. Düşük gelirli işçiler için reel ücretlerdeki durgunluğa ve yüksek gelirli işçiler için reel ücretlerdeki artışa işaret eden rapor, daha az eğitimli bireyler için iç karartıcı bir ekonomik görünümün ruh sağlığı, alkol bağımlılığı ve uyuşturucu bağımlılığı gibi sorunları tetikleyebileceğini ve böylece yaşam süresini azaltabileceğini öne sürmektedir. Rapor ayrıca, işten çıkarmaların ölüm oranını artırabileceğini, en büyük etkinin bu büyük gelir kaybını yaşayan bireylerde görülebileceğini belirtmektedir. Eğitim seviyesinin artmasının daha uzun yaşam süresi ile nedensel olarak ilişkili olduğu açıkça belirtilmektedir.
Buna dayanarak, Case ve Deaton’ın bir başka çalışmasında, özellikle Brookings Papers on Economic Activity ve Proceedings of the National Academy of Sciences’dan alıntılanan çalışmalarında, ölüm oranları eşitsizliklerinde derin bir değişim olduğuna dair ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Bunlar, ortalama yaşam süresindeki ırksal uçurumların önemli ölçüde daralırken, büyük ölçüde eğitimle ölçülen sosyoekonomik bölünmelerin dramatik bir şekilde genişlediğini göstermektedir.
Case ve Deaton, 25 ile 75 yaşları arasında ortalama yaşam süresindeki ırksal farklılıkların, genişleyen eğitim uçurumunun tam tersine, 1990 ve 2018 yılları arasında hem siyah hem de beyaz insanlar için yüzde 70 oranında daraldığını belgelemiştir. Araştırmaları, “2018 itibariyle, ırklar arası üniversite ayrımlarının, üniversite koşuluna bağlı olarak ırklar arası ayrımlardan daha büyük olduğunu” göstermektedir. Bu, üniversite diplomasına sahip bireylerin, ırkları ne olursa olsun, kendi ırklarından üniversite diplomasına sahip olmayanlara kıyasla ortalama yaşam süresi açısından birbirlerine daha çok benzedikleri anlamına gelmektedir. Bu bulgular, ırk ve kimliğin öne çıkarılmasına rağmen, altta yatan sağlık eşitsizliklerinin çürüyen kapitalizmdeki sosyoekonomik faktörlerin bir yan ürünü olduğu aksiyomunu temelden doğrulamaktadır.
Daha önce de belirtildiği gibi, ABD halk sağlığı sistemi “on yıllardır süregelen kaynak yetersizliği” ile boğuşmakta ve bu durum karmaşık sağlık sorunlarını ele alma ve acil durumlara hazırlıklı olma kapasitesini ciddi şekilde sınırlamaktadır. Bu, hiçbir zaman COVID pandemisi sırasında olduğu kadar belirgin olmamıştır. 3.050 ABD ilçesinde yapılan bir çalışma, pandemi öncesinde daha yüksek halk sağlığı harcamaları yapılmasının, yüzde 13 ila 22 daha düşük COVID-19 vakası ve yüzde 7 ila 18 daha düşük ölüm oranının ortaya çıkması ile bağlantılı olduğunu göstermiştir.
Somut bir ekonomik bağlam sunan çalışma, yerel sağlık harcamalarındaki kişi başına her 10 dolarlık artış için, COVID-19 vakalarının en yüksek olduğu dönemler sırasında ölümlerin 100.000’de 1,2 oranında azaldığını belirtmektedir. Gerici sağcı COVID inkarcılarınn -Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) Direktörü Jay Bhattacharya ve ACIP Başkanı Martin Kulldorff- kapanma önlemlerinin ekonomik gerileme nedeniyle gereksiz ölümlere yol açtığı iddiasına rağmen, Mart-Ağustos 2020 arasında pandemiye yanıt olarak uygulanan sınırlı sokağa çıkma yasakları, tahminen 860.000 ile 1,7 milyon insanın hayatını kurtarmıştır.
Uzamış COVID ve onun uzun vadede halk sağlığı üzerindeki daha kapsamlı etkisiyle beraber, her on Amerikalı yetişkinden altısının bir rahatsızlıktan mustarip olduğu ABD’nin yıllık 4,5 trilyon dolarlık sağlık harcamalarının en büyük etmeni kronik hastalıklardır. Sadece felç ve kalp hastalığı bile yılda 100 milyar doların üzerinde iş verimliliği kaybına yol açmaktadır. JAMA çalışmasının kalıcı eşitsizlikleri ve belirli gruplar için ortalama yaşam süresi kazanımlarının tersine döndüğünü vurgulayan bulguları, etkili halk sağlığı yatırımlarının vazgeçilmez rolünün kritik bir hatırlatıcısıdır.
Belki de en rahatsız edici olanı, Kennedy ve ideolojik olarak atanmış üyelerin ve yandaşlarının, aşılama yoluyla elde edilmiş muazzam toplumsal kazanımları tehdit eden, ulusal ve uluslararası düzeyde tüm aşılama programlarına yönelik saldırısıdır. ABD’de 1994-2023 yılları arasında doğan çocuklara rutin olarak yapılan çocukluk çağı aşıları, tahminen 1,1 milyon ölümü, 32 milyon hastaneye yatışı ve 508 milyon hastalığı önlemiştir. Bu sayede 780 milyar dolar doğrudan tıbbi maliyetten ve 2,9 trilyon dolar genel toplumsal maliyetten tasarruf edilmiştir.
Küresel olarak, aşıların 1974’ten bu yana 154 milyon ölümü engellediği ve aşılama için harcanan her 1 doların düşük gelirli ülkelerde 52 dolara kadar ulaşan rakamlarla geri dönüşü olduğu tahmin edilmektedir. Aşılanan çocukların okula gitme ve işgücüne katılma olasılığı daha yüksek olduğundan ve ebeveynler daha az iş günü kaçırdığından, bu faydalar sağlık hizmetlerinin ötesine uzanmaktadır; bu verimlilik kazanımları tek başına ABD’deki 2,9 trilyon dolarlık toplumsal tasarrufun tahmini yüzde 70’ini oluşturmaktadır. Gerçekten de Yale Üniversitesi’nin yüzyıllık ortalama yaşam süresine ilişkin raporu sadece epidemiyolojik bir analiz değildir. Bu rapor, krizlerle boğuşan kapitalizmin, özellikle işçi sınıfına verdiği büyük sosyal zararın nesnel ve somut bir ölçüsüdür.
Kennedy ve Trump sadece dengesiz ve çıldırmış kişilikler değildir. Onlar, bir dünya sistemi olarak kapitalizmin, bir yandan otoriter ve anti-demokratik yönetim biçimlerine yönelirken, diğer yandan da bilimin ve halk sağlığının yüzyılı aşkın kazanımlarına sırt çeviren ölümcül gerileyişinin siyasi tezahürleridir. Rosa Luxemburg’un bir asırdan uzun bir süre önce söylediği gibi, seçenekler gerçekten de ya sosyalizm ya da barbarlıktır.
1 Temmuz 2025